Enfermedades del Hígado

Las hepatitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por producir inflamación del hígado. Cuando esta inflamación ha aparecido recientemente hablamos de hepatitis aguda y a los procesos que duran más de seis meses les llamamos hepatitis crónicas.

Hepatitis Aguda

Los cuadros de afectación aguda del hígado generalmente se definen en cuanto a una duración inferior a 6 meses y su presentación con un cuadro clínico característico de ictericia (coloración amarilla de la piel y mucosas), deterioro del estado general y la determinación analítica de una elevación de transaminasas de alto rango. En muchos casos pueden ser poco sintomáticas o asintomáticas, así es común en pacientes con una hepatitis vírica crónica en los que no se puede determinar el momento de su infección ni antecedente de hepatitis aguda.

Si va a hacerse una endoscopia digestiva alta no debe comer ni beber nada en las 8 horas previas al examen.

La causa de una hepatitis aguda es variable, siendo la causa más frecuente las infecciones por virus hepatotrópos (Virus de la hepatitis A, hepatitis B ó hepatitis C…) pero otras causas frecuentes son secundarias a fármacos, productos de herbolario u otros tóxicos (alcohol, amanita phalloides…), de origen vascular por disminución del riego sanguíneo, o isquemia, del hígado, o como una forma de presentación aguda de ciertas enfermedades hepáticas como la hepatitis autoinmune o en la enfermedad de Wilson.

La clínica de una hepatitis aguda puede presentarse desde formas completamente asintomáticas hasta rápidamente progresivas con evolución hacia el fallo funcional del órgano. Es habitual su clasificación según la gravedad del cuadro que define la necesidad de cuidados hospitalarios o únicamente su tratamiento de soporte domiciliario.

  • Hepatitis asintomática o subclínica: aquella que cursa sin síntomas clínicos. 
  • Hepatitis clínica no grave: aquella que cursa con clínica sin signos de gravedad. Se diferencia la fase “de pródromos” con clínica inespecífica (cansancio, malestar general, naúseas, dolor en el cuadrante abdominal superior derecho…) del posterior periodo denominado “de estado” con ictericia, orina oscura (coluria) y en general mejoría progresiva de los síntomas de la fase de pródromos.
  • Hepatitis prolongada: aquella en que se produce un aumento de la duración de las fases de pródromos o de estado con reagudizaciones, como puede ocurrir con una hepatitis A aguda. 
  • Hepatitis grave: es la forma de presentación o evolución menos frecuente dentro de una hepatitis aguda, y en ella se determinan signos clínicos o alteraciones analíticas asociadas a deterioro de la función hepática, como son el desarrollo de encefalopatía hepática (tendencia al sueño, desorientación…) y alteración de la coagulación de la sangre, siendo su máxima expresión el fracaso hepático fulminante.

En general, un paciente con una hepatitis aguda no requiere de mayores cuidados que el reposo domiciliario (actividad psíquica y física según tolerancia individual) y mantener una buena hidratación y adecuados aportes nutricionales

Se recomiendan realizar controles analíticos para descartar un cuadro más grave que curse con insuficiencia hepática grave, y que requiera de un control más estrecho bajo observación hospitalaria.

Hepatitis C Crónica

La infección por el VHC es endémica en todo el mundo con una prevalencia estimada del 3%, lo que supone alrededor de 170 millones de personas infectadas, aunque la prevalencia varía según las regiones y países. En España la prevalencia es similar a la de otros países europeos, y se encuentra entre el 0,5 y el 2,4%.

El VHC se transmite principalmente por vía parenteral, siendo otras posibles vías como la sexual o la materno-fetal, de menor importancia.

  • Vía parenteral: Según los estudios epidemiológicos realizados es la vía de transmisión más eficaz. Los factores de riesgo relacionados son: Adicción a drogas por vía intravenosa, transfusiones sanguíneas, que fueron en el pasado el principal factor de riesgo para la infección por el VHC en los países desarrollados y que con los controles actuales presentan un riesgo casi nulo, la hemodiálisis, el trasplante de órganos sólidos y el riesgo ocupacional sanitario ante pinchazos accidentales.
  • Vía sexual: es de baja importancia para el VHC y en general en relación a relaciones sexuales traumáticas como coito anal o si se padece otras enfermedades de transmisión sexual.
  • Transmisión vertical: La transmisión del VHC por esta vía se estima alrededor del 5%. No se ha demostrado influencia del tipo de parto o de la lactancia materna en su transmisión. La coinfección por el VIH aumenta el riesgo de transmisión.
  • Transmisión intrafamiliar: El riesgo en este grupo proviene del uso compartido de utensilios domésticos y de aseo, y en el caso de las parejas la posibilidad de la transmisión por vía sexual. Los datos son contradictorios y, en conclusión, parece que su importancia en la transmisión es baja o prácticamente nula.

 

La vía de transmisión por punciones percutáneas es poco frecuente y se pone en relación con la ausencia de esterilización del material en casos debidos al afeitado en barberías, a la realización de sesiones de acupuntura, tatuajes o “piercing”. En una considerable proporción de pacientes, entorno al 40% en nuestro medio, no se detecta ningún factor de los antes comentados de exposición al VHC. En estas formas podría haber jugado un papel una vía parenteral inaparente (inyecciones con agujas no desechables, cirugías, cuidados odontológicos…).

El curso evolutivo de la enfermedad hepática por el VHC es variable y puede asociarse con manifestaciones de afectación de otros órganos. A nivel hepático el 80% de las infecciones agudas son asintomáticas o con clínica inespecífica. Se estima que entre el 70 y el 85% de los pacientes evolucionarán hacia la cronificación de la infección y solamente entre el 15 y el 30% de los pacientes resolverán sin secuelas la hepatitis aguda.

Se considera la evolución a la cronicidad cuando persiste la viremia detectable en el suero, por un periodo de tiempo superior a 6 meses. En el hígado se va a producir una lesión inflamatoria que evoluciona hacia un daño de la estructura hepática por depósito de tejido fibrótico que finalmente puede derivar en una cirrosis hepática. Son factores asociados a mayor probabilidad de progreso de la lesión el sexo masculino y cofactores como el alcohol, coinfecciones por otros virus como el VIH o el VHB y la obesidad asociada a depósito graso hepático (esteatosis). En torno al 20% de los pacientes padecerán una cirrosis hepática tras 20 años de infección crónica. Pero en general hasta un 50% de los pacientes tendrán una lesión lentamente o no progresiva.

El tratamiento de la hepatitis C crónica se ha basado desde su inicio en la administración subcutánea de interferón, bien el estándar y posteriormente en su forma pegilada, y desde finales de la década de los 90 en combinación con ribavirina.

Desde finales del año 2011 se han introducido nuevos fármacos que son antivirales específicamente diseñados para bloquear diferentes puntos de la maquinaria de replicación del virus en las células hepáticas. Este tratamiento ha supuesto una revolución por el marcado incremento en la tasa de eficacia en erradicar la infección, respuesta virológica sostenida, y por tanto su curación. Pero, estas primeras pautas eran con un gran número de comprimidos y un marcado aumento de los efectos secundarios.

A partir de este año 2014 viene la segunda generación de fármacos antivirales, que simplifican el tratamiento (1 ó 2 cps al día y duración de tratamiento generalmente de 12 a 24 semanas), eficacia general igual o superior al 85 – 90 % y sin prácticamente efectos secundarios añadidos a los propios del interferón pegilado y ribavirina. Estos tratamientos ya están abriendo el paso a la siguiente fase que serán las pautas totalmente orales, sin interferón, y por tanto con un excelente perfil de tolerancia y seguridad. Actualmente los avances en la investigación, pautas de tratamiento que se van a ir aprobando y los cambios derivados en el tratamiento van a ser constantes.

Por tanto inicialmente os recomendamos la información básica sobre la enfermedad que disponéis en la sección de PATOLOGÍAS, con acceso directo a la derecha de esta página, y también de los enlaces que os adjuntamos. En esta página la Guía de la hepatitis C y en la de la sección de Patologías la de Consejos para los pacientes con hepatitis C crónica. Si bien desde el punto de vista del tratamiento la guía de la hepatitis C ofrece información sobre el tratamiento con boceprevir y telaprevir, 1ª generación de fármacos que se ven desplazados por los nuevos fármacos, el resto de la información es relevante y necesaria, así como todavía la mayoría de las pautas están basadas en la combinación con interferón y ribavirina. Sus efectos secundarios y medidas básicas durante el tratamiento se encuentran en un enlace en esta página.

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Pautas de tratamiento:

Actualmente disponemos de 3 nuevos fármacos aprobados para su uso en el tratamiento de la hepatitis C crónica en Europa. Simeprevir (Olysio), Sofosbuvir (Sovaldi) y Daklinza (Daclatasvir). El primero ya aprobado en España, el segundo pendiente de su introducción a partir de octubre de 2014 y el tercero pendiente de su aprobación.

Como sabemos el virus de la hepatitis C tiene una gran variabilidad en su genoma, que marca que lo agrupemos en diferentes genotipos, los cuales presentan diferentes tasas de respuesta a los fármacos y no todos los fármacos son activos en todos ellos. El genotipo más frecuente en España, en torno al 70 – 80%, es el genotipo 1.

Como hemos comentado existen 3 nuevos fármacos, pero son fármacos de elevado precio y en la situación actual su aprobación en España para su dispensación se ve limitada a ciertos grupos de pacientes, según los informes de posicionamiento terapéutico que se realicen. Así a la derecha de esta página tendréis enlaces a las noticias sobre hepatitis C donde actualizamos los avances en este campo, así como también lo haremos en esta página. Actualmente los inhibidores de la proteasa NS3-4a del VHC aprobados, telaprevir y boceprevir, tienen aprobación para su dispensación en pacientes con lesión hepática F2 o superior (hasta hace unos meses era solamente para lesión hepática avanzada o cirrosis, F 3 y 4).

El perfil de seguridad de los fármacos es similar al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, por lo que se deben seguir las recomendaciones antes comentadas.

De cara a su descripción vamos a seguir, y presentamos de forma resumida, lo que son las recomendaciones de la Asociación Europea para el estudio del hígado (EASL) para el tratamiento de la hepatitis C en Europa.

GENOTIPO 1 y 4: la pauta de primera elección es el tratamiento con Sofosbuvir (1 cp diario) en combinación con interferón pegilado y ribavirina con una duración de 12 semanas con algunas excepciones:

  • En pacientes con mal perfil de respuesta se puede valorar ampliar a 24 semanas. 
  • En pacientes con contraindicación a interferón o que no lo toleran se puede realizar tratamiento con Sofosbuvir y ribavirina pero durante 24 semanas. 

La eficacia del tratamiento es en general superior al 80%. Los datos en pacientes que no han respondido a terapias previas son limitados.

La pauta de segunda elección es el tratamiento con Simeprevir (1 cp diario) en combinación con interferón pegilado y ribavirina con una duración de 24 semanas (12 semanas los 3 fármacos + 12 de interferón y ribavirina) siguiendo las siguientes pautas:

  • En pacientes con genotipo 1 con subgenotipo 1a se recomienda testar que no tengan una mutación en el virus que disminuye la eficacia del tratamiento, pues si existiera no es una pauta recomendable.
  • Una vez empezado el tratamiento se debe testar en la semana 4 la carga viral o ARN VHC dado que si es ≥ 25 UI/ml se debe suspender porque la eficacia será baja. En torno al 90% de los pacientes tienen carga viral no detectable y la eficacia es superior al 85%. Por tanto en pacientes bien seleccionados es una terapia igual de eficaz que la primera opción.
  • En pacientes sin respuesta a un tratamiento previo con interferón y ribavirina, clasificada como nula o parcial, el tratamiento será de 48 semanas (12 + 36). 

Otras pautas que se pueden valorar, según el tipo de paciente, serán la combinación de Sofosbuvir más Simeprevir (± Ribavirina), Sofosbuvir más Daclatasvir o Daclatasvir más interferón pegilado y ribavirina.

GENOTIPO 2: la pauta de primera elección es el tratamiento con Sofosbuvir (1 cp diario) más ribavirina con una duración de 12 semanas, si bien en pacientes con cirrosis se aconseja prolongar a 16 ó 20 semanas.

GENOTIPO 3: la pauta de primera elección es el tratamiento con Sofosbuvir (1 cp diario) más ribavirina con una duración de 12 a 24 semanas. Como alternativa sería la combinación de Sofosbuvir y Daclastavir, más Ribavirina, de 12 a 24 semana

Hepatopatía

El alcohol es una de las causas más frecuentes de cirrosis hepática en Europa y Norteamérica. El abuso crónico de alcohol se asocia también a otras enfermedades orgánicas, trastornos psicológicos y sociales.

Se ha intentado establecer un nivel de consumo de riesgo de alcohol para el desarrollo de un problema hepático, pero éste es un parámetro difícil de calcular, ya que no sólo influye la cantidad de etanol ingerido, sino también la duración del hábito, el sexo del sujeto, su peso y la coexistencia de otras enfermedades hepáticas. Se considera que un consumo de más de 60 gr de etanol en varones y de 40 gr en mujeres es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad hepática. Si bien algunos autores rebajan esta cantidad a 40 gr para los varones y 20 gr para las mujeres. De cara a calcular el consumo de alcohol si se consume un botellín de cerveza de 20 cl (200 ml) con una concentración de alcohol del 5%, corrigiendo por la densidad del alcohol del 0,8, se habrían tomado 8 gramos de alcohol.

Entre las complicaciones mayores están la perforación (casi nunca en el caso de la endoscopia diagnóstica), la hemorragia, reacciones medicamentosas, alteraciones cardiopulmonares y transmisión de infecciones. Otras complicaciones menores son roturas dentales, mordedura de lengua, luxaciones mandibulares, afonía…, entre otras.

La enfermedad hepática por alcohol se asocia con la aparición de distintas lesiones en el hígado que se pueden dar de forma aislada aunque con frecuencia coexisten. Estas lesiones son la esteatosis, la hepatitis aguda alcohólica y la cirrosis.

  1. Esteatosis hepática: El hígado por el consumo de alcohol presenta un acúmulo graso en las células hepáticas. Esta alteración presente en casi la totalidad de pacientes con una ingesta de alcohol mayor de 80g de etanol al día. La mayoría se encuentran asintomáticos, aunque algunos sujetos presentan molestias inespecíficas en hipocondrio derecho. Esta lesión es reversible en semanas si cesa el consumo de alcohol. Si el hábito etílico persiste, la lesión histológica puede progresar en un 10-20% de los casos a grados variables de fibrosis y cirrosis.
  2. Hepatitis alcohólica aguda: Aparece en alcohólicos crónicos durante un periodo de intensificación de la ingesta etílica. En ocasiones cursa de forma asintomática, aunque lo más habitual es que produzca síntomas como astenia, anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho de intensidad variable. Su pronóstico depende de la gravedad de la afectación inflamatoria y del grado de fibrosis hepática de base. Un 15% de los pacientes con hepatitis alcohólica aguda desarrollan un cuadro grave con una mortalidad del 35 al 50%.
  3. Cirrosis: Sus síntomas son similares a los de la cirrosis hepática secundaria a otras etiologías. Los pacientes con cirrosis compensada pueden permanecer asintomáticos. Aquellos con enfermedad descompensada presentan síntomas relacionados con la hipertensión portal y deterioro progresivo de la función hepática con encefalopatía, colestasis progresiva, coagulopatía e hipoalbuminemia. El pronóstico está determinado por el grado de función hepática, la presencia de varices esófago-gástricas y la abstinencia etílica.

El tratamiento de la hepatopatía alcohólica es la ABSTINENCIA ABSOLUTA DE LA INGESTA DE ETANOL en todos sus estadios y debiera realizarse de una forma integral. Lo ideal seria disponer de un equipo multidisciplinar que incluyera tanto a hepatólogos y médicos de atención primaria para el control de la enfermedad hepática, como a psicólogos y psiquiatras para control de abstinencia etílica y asistentes sociales para resolver los posibles problemas sociales-familiares que se deriven. Generalmente también existen alteraciones nutricionales asociadas al consumo de alcohol que deben ser corregidas.

El paciente con cirrosis hepática etílica también requiere seguimiento y tratamiento de las posibles complicaciones de la cirrosis, para lo cual deberá ser remitido al especialista del aparato digestivo, para su seguimiento.

El tratamiento de la hepatitis alcohólica aguda, y en especial de las formas graves, requiere de su valoración a nivel hospitalario.

Finalmente, como última opción en pacientes con enfermedad terminal se encuentra el trasplante hepático. Se considera necesario un periodo de 6 meses de abstinencia antes de incluir al paciente en lista de espera como parámetro garantía de adherencia terapéutica frente a la recidiva alcohólica post-trasplante y también porque puede ocurrir una importante mejoría de la función hepática, con la abstinencia etílica, que evite la necesidad de este tratamiento.

Enfermedad Hepática por Depósito de Grasa

Se conoce como esteatosis hepática no alcohólica al síndrome anatomo-clínico caracterizado por lesiones histológicas, del tejido hepático, compatibles con una hepatitis alcohólica en pacientes que no consumen etanol en rango de riesgo y que presentan en general unas características clínicas comunes, como la mayor prevalencia en el sexo femenino, obesidad y diabetes. Su denominación como Enfermedad hepática por depósito de grasa (no alcohólica) (EHDG) es la más adecuada para el espectro de la enfermedad.

El hallazgo fundamental a nivel histológico es la esteatosis hepática, que podrá, o no, estar acompañada de otras lesiones morfológicas que se relacionan con la historia natural y pronóstico de la enfermedad. 

  • Esteatosis: Es la única lesión histopatológica común a todos los pacientes con EHDG. Si no se acompaña de inflamación se denominan simple y no suele progresar a estadios más avanzados de la enfermedad.
  • Esteatohepatitis: Definida por la presencia de Inflamación y alteraciones hepatocelulares no grasas que se asocian a progresión de la lesión hepática y de la enfermedad, con la aparición de fibrosis, cicatrices en el tejido hepático, y que finalmente desembocarían en el estadio final que es la cirrosis hepática.
  • Cirrosis hepática: Cuando la evolución de los estadios previos llega a distorsionar la arquitectura del órgano, se produce el estadio final de toda enfermedad hepática crónica, que inicialmente mantiene una función hepática conservada, cirrosis compensada, pero que en evolución puede desarrollar las complicaciones derivadas de la insuficiencia del órgano o por las alteraciones vasculares derivadas (hipertensión portal), por tanto una cirrosis descompensada.

EHDG es un problema médico en aumento en el mundo occidental y su verdadera prevalencia todavía no está bien establecida, la cual se estima entre el 10 y el 24%.  Esta elevada prevalencia estimada y su posible evolución a cirrosis hepática marcan la importancia de la EHDG en la actualidad como una de las causas de enfermedad hepática más importante.

Existen múltiples causas que producen el acúmulo de grasa en el hígado. Se diferencia lo que se denominaría primaria de la secundaria provocada por diversos agentes, fármacos, cirugías y otras enfermedades. La EHDG primaria presenta unas características epidemiológicas típicas como son la detección entre la cuarta y sexta décadas de la vida, mayor frecuencia en el sexo femenino y principalmente su asociación a factores metabólicos que componen el síndrome metabólico y que son marcadores de riesgo cardiovascular como la obesidad en el 40 al 100%, la diabetes mellitus tipo 2 en el 20 al 75% y trastornos lipídicos como la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambos en el 20 al 81%, de los pacientes diagnosticados. 

Aún con todo esto, la prevalencia calculada puede infraestimar la verdadera, dado que muchos pacientes afectados no son obesos ni diabéticos, el aumento de su incidencia en niños y adolescentes y que entre el 50 y el 100% de los pacientes están asintomáticos y su detección suele ser incidental por transaminasas elevadas en un análisis o alteración típica en la ecografia abdominal, ambos realizados por otros motivos.

Lo habitual es su diagnóstico en el seno de alteraciones del perfil hepático en la analítica, y una vez descartados otras causas de enfermedad hepática así como un consumo de etanol significativo y que en la ecografía abdominal se detecta una aumento del brillo del hígado típico del depósito hepático. 

Para su confirmación se requiere de una biopsia hepática, si bien no es imprescindible su realización y salvo en situaciones de descartar presencia de lesiones avanzadas o esteatohepatitis no se realiza, pues no va a modificar la pauta de tratamiento. Se va haciendo más habitual, y existe mucha investigación, en desarrollar marcadores no invasivos de la presencia de esteatohepatitis, y por tanto de enfermedad potencialmente progresiva, y/o pacientes con lesión de fibrosis avanzada sin llegar a tener que realizar una biopsia hepática.

El tratamiento se basa en el correcto tratamiento de las otras alteraciones metabólicas y su riesgo cardiovascular, y la aplicación de tratamientos específicos a nivel hepático.

  • Manejo de las condiciones asociadas: en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus o hiperlipidemia, se recomienda un adecuado control metabólico. El paso inicial e imprescindible es un cambio dietético hacia una dieta sana y equilibrada, con la realización de ejericicio físico habitual, de forma que se busca eliminar el sobrepeso y un mejor control metabólico de las enfermedades previamente referidas. Posteriormente o a su vez se deberán establecer las medidas farmacológicas necesarias para estos trastornos.
  • Tratamiento farmacológico específico: no existen terapias reconocidas en las guías clínicas para su uso en práctica clínica con peso científico sólido. Si bien recientemente se ha comercializado un tratamiento basado en silimarina (derivado del cardo mariano) junto con vitamina E (antioxidante con efectos beneficiosos probados) que es una terapia con datos beneficiosos en esta enfermedad, y que es el único tratamiento comercializado en España con esta indicación.

Finalmente, como en toda enfermedad hepática evolucionada, el trasplante hepático sería el tratamiento ideal para los pacientes con cirrosis descompensada que no tengan contraindicaciones para el mismo.

Cirrosis Biliar Primaria

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica hepática de causas no bien conocida con base inmunológica (Autoinmunidad: el propio sistema inmune por alteraciones en su regulación reconoce como extrañas proteínas del propio organismo a las cuales ataca), que se caracteriza por la inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, que produce un cuadro de colestasis crónica (elevaciones de fosfatasa alcalina y GGT en la analítica) y finalmente cirrosis hepática. 

Desde el punto de vista clínico, es más frecuente en mujeres, entre 40 y 60 años, y se puede presentar de diferentes formas. De forma habitual se detecta de forma casual tras una exploración rutinaria que demuestra alteraciones analíticas en los pacientes (formas asintomáticas). Otras veces la enfermedad comienza de forma insidiosa, al igual que otras enfermedades hepáticas. Una forma frecuente de presentación se caracteriza por prurito (picor cutáneo), como síntoma de inicio seguido meses o años más tarde de ictericia.

El diagnóstico se basa en la presencia de alteraciones analíticas típicas de colestasis, elevación de FA significativa, presencia de los anticuerpos antimitocondriales (AMA) y lesión histológica en la biopsia hepática compatible. Si bien realizado un estudio que descarte otras causas de enfermedad hepática y en paciente con alteración analítica típica conjunto a la presencia de AMA, es suficiente para el diagnóstico sin necesidad de realizar la biopsia hepática para su confirmación en el tejido hepático, recomendándose su realización si los AMA son negativos o es más marcada la elevación de transaminasas que de fosfatasa alcalina.

El tratamiento específico se basa en la administración de por vida del ácido ursodesoxicólico, a una dosis de 13 -15 mg/kg/d, que ha demostrado mejorar la clínica, los parámetros bioquímicos, e incluso la supervivencia de los pacientes con CBP si se administra en estadios precoces de la enfermedad. La normalización de las alteraciones analíticas dentro del primer año de tratamiento es altamente predictivo de no progresión de la enfermedad hepática.

Además en pacientes con colestasis crónica que se puede acompañar de déficits de proteínas liposolubles y presencia de picor de piel o prurito, se deberán realizar las exploraciones correspondientes y tratamientos nutricionales dirigidos.

Enfermedad de Wilson

La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno del metabolismo del cobre que cursa con su acúmulo en el hígado y otros órganos. Se hereda de forma autosómica recesiva y se han descrito múltiples mutaciones en el gen de la ATPasa (responsable de la enfermedad). En cualquier caso se produce una disminución de la actividad de esta enzima que condiciona una menor excreción biliar del cobre y su consiguiente acumulación.

Las manifestaciones clínicas son típicamente trastornos hepáticos, neurológicos o psiquiátricos, o su combinación, y suelen ser variables según la edad de inicio de la enfermedad. En edades precoces (hasta los 10 años) suele predominar la manifestación clínica hepática. Entre los 10 y 20 años las manifestaciones hepáticas y neuropsiquiátricas presentan una frecuencia similar. Por encima de los 20 años predomina la presentación neuropsiquiátrica.

La presentación hepática puede ser variable. La más frecuente es como una hepatitis crónica. Puede presentarse también como una cirrosis hepática establecida en niños o adolescentes, y en un 25% de los casos aproximadamente como hepatitis aguda.

La clínica neuropsiquiátrica es la forma de presentación de esta enfermedad en un 40 % de los casos, aproximadamente. La clínica predominante son los trastornos motores y del equilibrio. Suelen presentarse en la segunda o tercera década de la vida. La capacidad intelectual y la sensibilidad se suelen mantener conservadas. En un 10-15 % de los casos la enfermedad puede debutar como trastornos psiquiátricos (demencia, neurosis, agresividad, síndrome esquizofreniforme, etc).

Es muy frecuente la afectación oftalmológica que ayuda a su diagnóstico, al ser visible por métodos oftamológicos una banda marrón-amarillenta situada en la periferia de la córnea, producida por el depósito de cobre, denominada anillo de Kayser-Fleischer (AKF).

La sospecha clínica es importante para realizar el diagnóstico de la enfermedad de Wilson. Debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de enfermedad hepática de etiología no filiada en niños o adultos jóvenes.

El diagnóstico se basa en pruebas clínicas, analíticas y anatomopatológicas:

  • El AKF aparece en la mayoría de los pacientes con clínica neuropsiquiátrica. Pero su ausencia no descarta el diagnóstico.
  • Alteraciones en los parámetros séricos del metabolismo del cobre. Las pruebas analíticas que apoyan el diagnóstico son: la existencia de ceruloplasmina sérica disminuida, la excrección urinaria de cobre elevada, y niveles séricos de cobre bajos.
  • Si alguna de las pruebas anteriores es anormal se debe realizar una biopsia hepática para valorar las lesiones hepáticas existentes. Si el paciente presenta las dos alteraciones previas no es imprescindible su realización para alcanzar el diagnóstico, si bien puede ser preciso para valorar el grado de lesión hepática.
  • Otras exploraciones que se pueden realizar son el estudio genético y en los pacientes con afectación neuropsiquiátrica, los estudios que se indiquen por el especialista en neurología.

El tratamiento de la EW se basa en la realización de una dieta pobre en cobre (hígado (patés), marisco, champiñones, frutos secos…) y la administración de quelantes del cobre.

El fármaco más utilizado es la D-penicilamina que se suele comenzar con dosis pequeñas (250 mg al día), hasta alcanzar la dosis plena (generalmente en torno a los 1500 mg/día). Es importante reseñar la posibilidad de empeoramiento de la afectación neurológica (10-50 %) al inicio del tratamiento. Posteriormente, se reducirá a una dosis de mantenimiento en torno a 750 mg/día. El tratamiento de la EW es de por vida.

Existen otros fármacos que se pueden emplear como la trientina no comercializada en España, el tetramolibdato amónico o las sales de zinc.

Por último indicar, como en otras enfermedades con base genética, que se debe realizar cribaje a los familiares de los pacientes con EW mediante estudio analítico, biopsia hepática y/o estudio genético si se ha detectado una mutación típica de la enfermedad en el caso familiar con diagnóstico previo.

Hemocromatosis Primaria

El término hemocromatosis hace referencia a un conjunto heterogéneo de trastornos que cursan con una absorción aumentada del hierro de la dieta, a su depósito en diversos órganos y sus manifestaciones clínicas derivadas (cirrosis hepática, miocardiopatía, diabetes mellitas, artropatía, hiperpigmentación cutánea, hipogonadismo). Esta patología la podemos dividir en dos grupos principales: por un lado, las hemocromatosis hereditarias o primaria y, por otro, las hemocromatosis secundarias (anemias hemolíticas, sobrecarga parenteral de hierro, hepatopatía por alcohol y virus).  

En la hemocromatosis primaria se produce un aumento patológico de la absorción de hierro con respecto a las necesidades del organismo. El aumento del hierro corporal conduce al depósito progresivo de éste en diversos órganos. Diversos mecanismos moleculares producen daños celulares que conducen a la expresión clínica de la enfermedad, en el caso del hígado al desarrollo de una cirrosis hepática. 

La mutación C282Y del gen HFE, en homozigosis, aparece en la mayoría de los casos de hemocromatosis primaria (sobre un 90 % del total). Su distribución se limita prácticamente a población de origen europeo. Otras mutaciones como la H63D, también se ha relacionado, siendo los heterocigotos dobles compuestos con la C282Y también predispuestos genéticamente para desarrollar la enfermedad.

La clínica que presentan estos pacientes es la derivada del depósito patológico de hierro en los órganos afectados. Éstos son, principalmente, hígado, páncreas, corazón, articulaciones, hipófisis y piel. El diagnóstico en el momento actual suele ser precoz, por lo que muchos de los pacientes se encuentran asintomáticos. El espectro clínico que presentan los pacientes es variable, pudiendo existir:

  1. Homocigotos para C282Y sin expresión clínica ni analítica.
  2. Sobrecarga férrica leve en los controles analíticos pero sin síntomas.
  3. Sobrecarga férrica con síntomas iniciales, como astenia o artralgias.
  4. Afectación irreversible del órgano por gran sobrecarga de hierro (por ejemplo, cirrosis hepática).

El depósito de hierro es progresivo, por lo que la gravedad aumenta con la edad. Es rara la existencia de cirrosis hepática antes de los 40 años, siendo, además, más leve el cuadro en mujeres por la existencia de pérdidas fisiológicas de hierro con la menstruación. Otros factores que afectan la evolución de la enfermedad son el consumo de alcohol, la existencia de hepatopatías virales o la esteatosis hepática no alcohólica asociadas.

El primer paso para el diagnóstico de la hemocromatosis hereditaria debe ser descartar la existencia de trastornos secundarios que produzcan sobrecarga de hierro (hepatopatías crónicas de otra etiología, enfermedades hematológicas, etc). 

La elevación del índice de saturación de la transferían (IST) por encima del 45 % (dos determinaciones en ayunas) junto con la elevación de ferritina como expresión de los depósitos hepáticos son las determinaciones iniciales para establecer una sospecha diagnóstica. Posteriormente la realización de un estudio genético del gen HFE completará el estudio etiológico. Los pacientes homocigotos C282Y con indicios de sobrecarga férrica pueden ser diagnosticados de hemocromatosis sin otras pruebas adicionales. En otros casos se deberá realizar una biopsia hepática bien para valorar el grado de lesión (indicación pronóstica) o evaluar en qué tipo de célula se deposita el hierro como su concentración en el tejido para poder llegar a un diagnóstico correcto.

El tratamiento de elección es la realización de sangrías. Es efectivo para prevenir la afectación hepática y otras manifestaciones como el cansancio o astenia e hiperpigmentación cutánea. Se deben practicar siempre que exista sobrecarga de hierro, independientemente de la clínica del paciente. Inicialmente se pueden realizar de forma semanal o quincenal, para mantener niveles de ferritina por debajo de 50 ng/ml, siempre que los controles de hemoglobina lo permitan. Posteriormente, se realizarán cada 3-6 meses, ajustando según niveles de ferritina. 

El paciente con hemocromatosis puede ser donante de sangre, y por tanto realizar su tratamiento para su enfermedad más un bien social de gran valor.

Se deberá estudiar a los familiares de primer grado del paciente con hemocromatosis según determinaciones de IST y ferritina, y estudio genético del gen HFE cuando proceda.

Colangitis Esclerosante Primaria

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática colestática crónica de origen no completamente filiado. Tiene como características más significativas procesos de inflamación y fibrosis del sistema biliar (intra y extrahepático), que resultan en estenosis irregulares con su obstrucción y que evoluciona hacia el desarrollo de una cirrosis, con las complicaciones inherentes a la misma

Existen otras enfermedades que pueden producir lesiones biliares similares a las de una CEP, pero que reciben el nombre de colangitis esclerosantes secundarias al encontrarse otras causas que la justifican. 

Epidemiológicamente es más frecuente en varones, en torno a la 4ª década de la vida, y suele asociarse a enfermedad inflamatoria intestinal hasta en un 40-80% de los casos, siendo más frecuente su relación con la colitis ulcerosa.  La relación inversa sería que un 3% aproximadamente de los pacientes con colitis ulcerosa pueden presentar una CEP a lo largo del curso evolutivo de su enfermedad. 

La media de supervivencia tras el diagnóstico es de unos 12 años, siendo sus formas clínicas de presentación variables. En algunos pacientes la enfermedad se manifiesta como colangitis recidivantes (cuadros de infección de la vía biliar), mientras que otros presentan colestasis progresiva, cansancio (astenia), picor de piel (prurito) y/o ictericia (coloración amarillenta de la piel). 

  1. ClínicosAstenia intensa progresiva, prurito, e ictericia. Analíticamente presentan datos de colestasis crónica, siendo la determinación más específica la elevación de la fosfatasa alcalina.
  2. Colangiográficos: La exploración inicial de elección para valorar de forma detallada la vía biliar intra y extrahepática es la colangioresonancia magnética nuclear (CRMN). También se podría utilizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), si los hallazgos de  la CRMN ofrecen imágenes dudosas, o bien si se decide una actitud endoscópica terapeútica. Los principales hallazgos colangiográficos son: irregularidad difusa de las vías biliares intra y extrahepáticas, con estenosis multifocales, que dan un aspecto arrosariado a la vía biliar.
  3. Histológicos: El dato de mayor valor diagnóstico anatomopatológico lo constituye la presencia de fibrosis concéntrica periductal de los conductos interlobulillares y septales o fibrosis concétrica en “piel de cebolla”, que se presenta en menos del 50% de los casos.

No existe un tratamiento que sea específico para esta enfermedad. El abordaje debe incluir aspectos como: cuidados generales propios de toda enfermedad crónica, el manejo correcto de la situación de colestasis crónica y sus complicaciones derivadas de una malabsorción de vitaminas liposolubles, control de la enfermedad inflamatoria intestinal si está asociada, tratamiento primario de la CEP, y valoración cuidadosa del momento idóneo para la ejecución del trasplante hepático. En caso de obstrucciones biliares sintomáticas estaría indicado el tratamiento radiológico o endoscópico.

El único tratamiento específico recomendado es el ácido ursodesoxicólico (Dosis superiores a 10-15 mg/Kg/d en 2-3 tomas, antes de las comidas) si bien no están claro su beneficio en el pronóstico de la enfermedad como en la cirrosis biliar primaria. 

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